专家共识丨心脏康复分级诊疗中国专家共识

 新闻资讯     |      2022-10-12 08:51:20

一、前言

 

我国心血管疾病的患病率仍处于上升阶段,心血管疾病患者需要在各级医疗机构治疗、康复和随访。心脏康复是为心血管疾病患者在急性期、稳定期以及整个生命过程中提供生理-心理-社会医学干预的综合性医疗措施,包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等,可降低心血管风险,提高患者生命质量和改善预后。

 

心脏康复是由多学科团队制订综合康复方案,对心血管疾病患者进行全面全程管理。通过心脏康复分级诊疗和三级医疗体系的上下联动密切配合,实现从医院到家庭的连续性康复医疗服务,可以满足不同临床需求的心血管疾病患者在各级医疗机构得到高质量心脏康复治疗。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)、美国心脏病学会(American College of Cardiology,ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)已将心脏康复列为心血管疾病临床诊治指南推荐。

 

近年来我国心脏康复发展迅速,大多数地区的部分医疗机构相继建立了心脏康复中心。但是,各级医疗机构心脏康复技术发展仍不平衡,不能满足日益增长的心血管疾病患者康复和二级预防需求。心脏康复分级诊疗制度尚处于起步探索阶段,需要建立心脏康复分级诊疗服务和技术规范,促进心脏康复区域性分级诊疗制度建立,实现连续性心脏康复干预。

 

2021年,国家卫生行政主管部门下发了《关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知》(国卫医发〔2021〕19号),提出加强各级医院及基层医疗机构康复医疗能力建设等指导意见。为了贯彻《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》,规范心脏康复临床路径、技术规范及康复转诊标准,促进各级医疗机构心脏康复分级诊疗责任管理,明确各级医疗机构心脏康复的实施内容、转诊标准和转诊流程,结合《慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识》、《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》、《成人肺高血压患者运动康复中国专家共识》、《经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识》,组织相关专家编写心脏康复分级诊疗服务技术方案。

 

 

二、心脏康复分级诊疗

 

 

2. 1  目标

 

明确各级医院在医疗工作中的功能定位和心脏康复分级诊疗技术方案,充分发挥二级及以上医院心脏康复中心的技术优势,带动基层医疗机构对心血管疾病患者的有效管理,提高患者长期坚持心脏康复的自我责任和依从性,实现心血管疾病患者综合管理的有效性和安全性。

 

2. 2  医疗机构心脏康复功能定位

 

心脏康复一般分为三期,各级医疗机构在各期心脏康复中有不同的定位。Ⅰ期康复:基于床旁监测下的急性期康复,以恢复日常生活为目标,内容包括一般临床评估、危险因素评估、早期患者教育、制订早期康复计划及出院计划。Ⅱ期康复:基于中心/门诊监测下的恢复期康复,以回归社会为目标,内容包括一般临床评估、危险因素评估、有氧运动能力评估、患者教育纠正不良生活方式,以及制订完善的康复计划,包括药物、运动、心理、饮食、戒烟及其他治疗或康复方案。Ⅲ期康复:基于社区和家庭的维持期康复,以回归社会后的健康维持和促进为目标,内容包括运动康复、危险因素控制、循证用药、定期随访等维持良好的生活与工作状态。

 

2. 2. 1  三级医院  

 

主要提供心血管疾病疑难危重病例的诊疗服务,如外科手术治疗、血运重建、复杂心律失常消融治疗、瓣膜病的介入治疗、植入心脏复律除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)等。尽早开始Ⅰ期住院康复。Ⅱ期康复主要在门诊提供运动康复和咨询,中高危心血管疾病患者在医学监护下进行运动康复训练;对下一级医疗机构执行运动处方中出现的异常反应进行及时会诊;承担心脏康复的教学、培训、远程指导、会诊等其他职能。

 

2. 2. 2  二级医院  

 

主要为病情稳定的心血管疾病患者提供筛查、诊疗、康复等全程管理服务。开展门诊Ⅱ期康复和部分需要继续住院的Ⅰ期康复。执行上级医院制订的心脏康复处方,评估运动风险、监控运动安全,对Ⅱ期康复进行适度的运动处方调整;是重要的承上启下的中坚力量。同时与基层医疗卫生机构共同管理患者,指导Ⅲ期社区/居家康复。

 

2. 2. 3  基层医疗机构  

 

主要为稳定期心血管疾病患者提供Ⅲ期/居家心脏康复和部分Ⅱ期康复,包括:结合上级医院已制订的诊疗方案进行规范诊治及社区康复,或者通过远程医疗网络指导患者居家进行康复训练;积极推动中西医结合心脏康复模式。

 

2. 3  团队人员及职责分工

 

完整的心脏康复团队包括:心内科专科医师或全科医师、护师、康复治疗或运动治疗师、心理师、营养师、药师等,可以兼职或实行多学科合作模式。(1)心内科专科医师或全科医师不少于1人,主要负责转诊患者、风险评估、制订个体化心脏康复处方、康复期间急性心血管事件的救治,病情变化患者的实时评估和康复指导等。(2)护师不少于1人,主要负责接待患者、制订病历档案、健康教育、康复随访和医疗急救措施的执行等。(3)康复治疗或运动治疗师不少于1人,主要负责评估运动能力、指导患者具体运动训练及配合医师制订运动治疗方案。

 

2. 4  场地及配置

 

2. 4. 1  三级及二级医院场地配置  

 

依托心内科,建立可以治疗、随访、评估的心脏康复中心,空间设计具备急救单元、评估区、运动区、健康教育区等;至少配置1种有氧运动设备及1种上、下肢运动抗阻设备,至少配置1种心肺评估测试系统;配置急救设备包括配有除颤仪、吸氧设备、吸引器、急救药品的抢救车以及听诊器、血压计、心电图机、血压监测仪、快速血糖监测仪等;开展远程居家心脏康复项目需要有远程监测平台及可穿戴设备。

 

2. 4. 2  基层医疗机构场地配置  

 

具备可以治疗、随访的心脏康复场所,空间设计具备健康教育区、运动区和急救单元;配置至少1种以上心脏康复运动训练设备或工具;配置急救设备。

 

 

三、心脏康复的适宜人群及康复综合评估

 

 

3. 1  心脏康复的适宜人群

 

曾发生急性心血管事件的患者是心脏康复的最重要人群,包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、缺血性心肌病患者,以及心脏手术史,如经皮冠状动脉介入治疗、起搏器植入术、先天性心脏病矫治术、冠状动脉旁路移植术、瓣膜修补或置换术、心脏移植术患者。无症状心脏瓣膜病、无症状心肌病、外周动脉粥样硬化疾病、慢性心力衰竭患者稳定后同样需要识别、动员转诊到心脏康复中心。

 

具有心血管疾病高危因素的患者,高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征,缺少体力活动以及已有心电图改变和心脏结构改变的患者,如左心室肥厚、无症状心脏瓣膜病、无症状心肌病患者。

 

3. 2  心脏康复的综合评估

 

心血管病Ⅰ期康复评估内容见表1,Ⅱ期康复评估内容见表2。运动康复危险分层见表3。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

四、心脏康复综合康复方案的制订

 

 

4. 1  危险因素管理(表4)

 

危险因素管理包括体重管理、营养管理、血压管理、血脂管理、血糖管理、戒烟管理、心理管理、运动管理等,通过药物、改善生活方式、运动等控制危险因素。

 

 

 

4. 2  运动处方及训练

 

4. 2. 1  有氧训练  

 

是大多数心血管疾病患者或有心血管疾病风险的成年人运动训练的基础。这类训练是提高心肺功能最有效的方案。Ⅰ期康复有氧训练方案见表5,Ⅱ期康复有氧训练见表6,Ⅲ期康复有氧训练见表7。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. 2. 2  抗阻训练  

 

经过适当筛选和评估后的心血管疾病患者,在时间允许的情况下和在完成有氧训练后应进行抗阻训练。虽然有充分的证据支持抗阻训练的安全性和有效性,但是对心血管疾病患者进行抗阻训练仍需谨慎。Ⅰ期康复抗阻训练方案见表5,Ⅱ期康复抗阻训练见表6,Ⅲ期康复抗阻训练见表7。

 

4. 2. 3  吸气肌训练 

 

对于心功能异常的患者,常伴有呼吸肌的异常活动而使患者的活动过早终止。吸气肌训练应用于心血管疾病患者已有证据支持,推荐的训练方案以30%最大吸气压力(maximum pressure of inspiratory,PImax)为起始强度,每周进行3次训练,每次训练10~30 min,训练周期为6~12周。

 

4. 2. 4  平衡训练

 

对有跌倒风险的老年患者需要进行平衡训练,这是为了减少跌倒损伤的风险,尤其是对Ⅲ期康复的居住在社区中心和家庭的老年人应该强化这类训练。

 

4. 2. 5  柔韧性训练

 

最佳的骨骼肌功能即要求患者所有关节保持足够的活动范围,尤其是保持背部和大腿后部的柔韧性,这些区域缺乏柔韧性会增加慢性腰痛的风险,而成为心血管疾病患者参加活动的障碍。Ⅰ期康复柔韧性训练方案见表5,Ⅱ期康复柔韧性训练见表6,Ⅲ期康复柔韧性训练见表7。

 

4. 2. 6  神经肌肉电刺激  

 

常常应用于心脏康复早期,可以有效防止肌肉萎缩,提高肌肉力量和功能,维持血液流动,减少水肿,减轻疼痛等。

 

4. 3  辅助循环治疗

 

4. 3. 1  增强型体外反搏  

 

大量研究表明,增强型体外反搏(enhanced external counter pulsation, EECP)治疗可以用于改善冠心病心肌缺血、提高运动耐量、改善患者心理或精神症状、改善生命质量的多个维度。对于冠状动脉血流储备降低和(或)微循环指数升高的、存在微血管痉挛的微血管性心绞痛患者均可考虑应用EECP治疗。体外反搏可以单独或与其他心脏治疗方法相结合,作为慢性缺血性心血管疾病患者长期治疗和康复的适宜技术。

 

4. 3. 2  体外震波  

 

体外心脏震波治疗(cardiac shock wave therapy,CSWT)通过物理学作用,促进细胞内多种细胞因子及血管生成因子的表达,激活相关信号转导通路,抑制凋亡、氧化应激等,最终增加治疗区域的新生血管数量,改善缺血状态,目前临床主要应用于冠心病心绞痛、缺血性心力衰竭和心肌梗死等。有研究结果提示CSWT能够有效治疗顽固性心绞痛,显著改善患者的症状及生命质量,提高心力衰竭患者的运动耐量,为严重的冠心病晚期患者提供了一种新的治疗选择。

 

4. 4  中医心脏康复

 

中医心脏康复包括药物疗法和非药物疗法。与现代康复相比,中医康复具有独特且行之有效的方法。中医康复作为中国传统医疗的特色,鼓励有条件的单位开展中西医结合心脏康复模式。

 

4. 4. 1  中医辨证论治

 

根据不同心血管疾病,应辨证应用中药和中成药,参考相关中医指南和专家共识,如《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》、《急性心肌梗死中医临床诊疗指南》、《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》、《高血压中医诊疗专家共识》等,冠状动脉介入术后以胸痛为主症者可参考《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识》。中医辨证论治、选方用药及中成药的辨证使用由二级及以上医院具有中医执业医师资格的中医师制订,基层医疗卫生机构根据制订的心脏康复辨证论治方案实施治疗。基层医疗卫生机构具备中医执业医师资格或已接受中医培训学习两年以上的临床医师可根据患者诊疗过程中的兼见症状进行适当的药物增减,证候要素等发生变化时可转诊至二级及以上医院再次进行辨证论治。

 

4. 4. 2  中医特色技术

 

中医特色技术是基于整体观念、辨证施治原则而应用,具有“简、便、效、廉”的特点,颇受患者欢迎。适用于心脏康复Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。中医特色技术的推广需三级医院做好技术准入与培训及技术质量控制,保证二级、基层医疗机构医务人员的医疗水平。(1)中医外治疗法。根据中医辨证论治原则,整体调节,多途径、多环节发挥作用,主要进行心脏病药物外敷、沐足疗法、离子导入、平衡火罐、耳穴、穴位贴敷、中频治疗、超声治疗、体外反搏穴位刺激疗法等,适用于心脏康复Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。特色外治技术有:① 经穴体外反搏疗法;②熏洗疗法;③沐足疗法;④耳压疗法;⑤中药穴位贴敷疗法;⑥针刺疗法;⑦艾灸疗法;⑧推拿疗法;⑨平衡火罐疗法;⑩中药热奄包疗法。还有直流电药物离子导入、多功能艾灸仪治疗、冠心病超声治疗仪治疗等。(2)中医康复运动。以身心舒适为度,形式多样(气功、五禽戏、太极拳和八段锦等),身心交融、形神和谐,训练“神”对“形”的支配作用,即使形神一体的康复方法,主张动静结合、形神共养,可弥补现代运动康复依从性和趣味性不足的缺点。根据不同体质、不同季节、不同年龄、不同性别以及不同生活背景,采用不同运动方式的个体化“运动处方”。例如,气虚体质就比较适合柔缓的康复运动方法,如气功、太极拳、八段锦等以健脾补气;阳虚体质可选五禽戏中的“虎戏”以补肾助阳。(3)中医辨证食疗。中医理论认为食物与药物一样,也具有四气五味,因性味不同,表现的升降沉浮、归经和功效也不同。因此,必须强调辨证施膳,选择适合病情的药膳处方。“辨证施膳”是中医药膳疗法的特色和优势,针对患者的不同证型能提供更加具体的饮食指导。结合体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度和中医辨证,制订个体化饮食处方,达到调和气血、平衡阴阳、防治疾病的目的。(4)情志疗法。情志异常可以导致心血管疾病,如心律失常、冠心病、高血压等。心脏异常也能导致情志异常。心理康复是心血管疾病患者康复的重要一环,根据心理评估制订的心理处方使心血管疾病患者的生活更加充满阳光。情志疗法常用的五音疗法,是依据中医五行相生相克的原理,通过五音与五脏的联系来调节身心,既可以改善患者心理状态,又起到辅助治疗的作用,进而提高治疗效果。

 

 

五、各级医疗机构心脏康复分级诊疗的具体内容、转诊标准及路径

 

 

5. 1  分级诊疗内容

 

通过既往病史、心脏康复专科评估、运动能力及运动风险评估,将心脏康复患者进行危险分层,按照低危、中危和高危等级制订个体化运动处方。

 

5. 2  双向转诊标准

 

5. 2. 1  基层医疗机构上转至二级及以上医院的标准  

 

社区/居家管理的心脏康复患者运动训练过程中出现心悸、气短、活动耐量下降等异常心血管反应。

 

5. 2. 2  二级医院上转至三级医院的标准  

 

(1)运动康复过程中出现心悸、气短、活动耐量下降,无法明确原因的患者需要更高级别的有创检查及治疗,如外科手术治疗、血运重建、复杂心律失常消融治疗、瓣膜病的介入治疗、ICD、CRT等。(2)因病情需要重新调整心脏康复方案的患者。

 

5. 2. 3  二级以上医院下转至二级医院或基层医疗机构的标准  

 

(1)需要住院调整用药剂量或监测病情的患者,可转入有心脏康复住院床位的康复专科医院或下级医院,开展部分Ⅰ期住院康复和Ⅱ期门诊康复。(2)需长期社区/居家康复的低危患者。

 

5. 3  转诊路径 见图1。

 

 

 

 

六、心脏康复质控指标

 

 

6. 1  二级及以上医院心脏康复的质控指标

 

6. 1. 1  心脏康复框架指标

 

(1)心脏康复团队架构完善;(2)心脏康复评估和训练场地、设备完备;(3) 心脏康复治疗流程规范。

 

6. 1. 2  心血管疾病患者的心脏康复参与率 

 

(1)心血管疾病住院患者。①有Ⅰ期心脏康复适应证且无禁忌证的患者,参加院内Ⅰ期心脏康复的比例,计算如下:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期心脏康复的人数/心血管疾病住院患者数×100%。②有Ⅱ期心脏康复适应证且无禁忌证的患者,在院期间及出院后21 d内参加Ⅱ期心脏康复的比例,计算如下:在院+出院后21 d内参加Ⅱ期康复的人数/心血管疾病出院人数×100%。③住院患者出院后继续进行有指导的居家康复的比例,计算如下:出院患者有指导的居家康复人数/心血管疾病出院人数×100%。(2)心血管疾病门诊患者。有心脏康复适应证且无禁忌证的门诊患者参加心脏康复的比例,计算如下:心血管疾病门诊参加心脏康复人数/心血管疾病门诊人数×100%。

 

6. 1. 3  心血管疾病患者的转诊率

 

用于评估心血管疾病科医师心脏康复意识。(1)心血管疾病科医师请心脏康复团队评估心血管病科住院患者的比例,计算如下:心脏康复团队评估心血管疾病科住院患者人次/心血管疾病科住院人数×100%。(2)在心血管疾病门诊或病房就诊的患者,经心脏康复团队评估为低危患者转诊至基层医院康复中心的转诊率,计算如下:心脏康复团队评估为低危患者实际转诊到基层医院康复中心的人数/心脏康复团队评估为低危患者人数×100%。

 

6. 1. 4  患者的依从性

 

(1)心血管病住院患者。① 高/中危有心脏康复适应证且无禁忌证的患者,在院期间及出院后21 d内在心脏康复中心康复登记,按照运动处方完成12次/1个月、24次/2个月、36次/3个月及以上Ⅱ期康复治疗的患者比例,计算如下:实际完成12次/1个月的人次/登记人次×100%,以此类推其他。②中/低危有心脏康复适应证且无禁忌证的患者,在出院后21 d内在心脏康复中心康复登记,按照运动处方完成12次/1个月、24次/2个月、36次/3个月及以上Ⅱ期和(或)居家康复患者的比例,计算如下:实际完成12次/1个月的人次/登记人次×100%,以此类推其他。居家康复完成包括通过现代化信息手段记录的相关数据(远程指导或APP)。(2)心血管疾病门诊。①高/中危有心脏康复适应证且无禁忌证的患者在心脏康复中心康复登记,按照运动处方完成12次/1个月、24次/2个月、36次/3个月及以上Ⅱ期康复治疗的患者比例,计算如下:实际完成12次/1个月的人次/登记人次×100%,以此类推其他。②中/低危有心脏康复适应证且无禁忌证的患者在心脏康复中心康复登记,按照运动处方完成12次/1个月的人次、24次/2个月、36次/3个月及以上Ⅱ期和(或)居家康复患者的比例,计算如下:实际完成12次/1个月的人次/登记人次×100%,以此类推其他。居家康复完成包括通过现代化信息手段记录的相关数据(远程指导或APP)。

 

6. 1. 5  效果指标 

 

(1)完成心脏康复中心所给予的心脏康复计划的患者比例(考核康复中心团队的工作效果),计算如下:完成Ⅰ期+Ⅱ期+居家心脏康复人数/参加Ⅰ期+Ⅱ期+居家心脏康复人数×100%。(2)再评估率:参加心脏康复的患者的再评估比例,计算如下:3个月内完成再评估的人数/参加心脏康复人数×100%。(3)再评估效果,心肺运动试验peak VO2增加>2.5 ml/(kg﹒min)或6 min步行距离增加、生命质量改善。

 

6. 2  基层医疗机构心脏康复的质控指标

 

6. 2. 1  心脏康复框架指标

 

(1)心脏康复团队架构完善。(2)心脏康复评估和训练场地、设备基本满足要求。(3)心脏康复治疗流程规范。

 

6. 2. 2  心血管疾病患者的心脏康复参与率

 

有心脏康复适应证且无禁忌证的患者参加心脏康复的比例,计算如下:心血管疾病患者参加心脏康复人数/心血管疾病患者就诊人数×100%。

 

6. 2. 3  心血管疾病患者的转诊率

 

(1)接受上级医院转诊的心脏康复患者人数占总心脏康复人数的比例,计算如下:上级医院下转心脏康复患者人数/心脏康复总人数×100%。(2)转诊至上级医院进行再评估的患者比例,例如病情变化或完成运动康复需要再评估者,计算如下:转至上级医院人数/需转至上级医院人数×100%。

 

6. 2. 4  患者的依从性

 

低危有心脏康复适应证且无禁忌证的患者,按照运动处方完成12次/1个月、24次/2个月、36次/3个月及以上Ⅲ期康复的比例,计算如下:实际完成12次/1个月的人次/登记人次×100%,以此类推其他。居家康复完成包括通过现代化信息手段记录的相关数据(远程指导或APP)。

 

6. 2. 5  效果指标

 

(1)完成心脏康复计划的患者比例(考核康复中心团队的工作效果),计算如下:完成Ⅱ期+居家心脏康复人数/参加Ⅱ期+居家心脏康复人数×100%。(2)再评估率:所有参加心脏康复的患者再评估比例,计算如下:参加运动康复后再评估+转上级医院再评估人数/参加运动康复人数×100%。(3)再评估效果:心肺运动试验peak VO2增加>2.5 ml/(kg﹒min)或6 min步行距离增加、生命质量改善。

 

 

 

参考文献:略

执笔专家组(按姓氏拼音排序):

车琳(同济大学附属同济医院),戴翠莲(厦门大学附属心血管病医院),刘伟静(上海市第十人民医院/同济大学附属第十人民医院),弭守玲(复旦大学附属中山医院),孙艳玲(洛阳市中医院),喻鹏铭(四川大学华西医院),赵璇(昆明长和天城康复医院),周明成(上海市第一康复医院),赵威(北京大学第三医院),陈亚丽(河北医科大学第二医院),楚新梅(北京市海淀医院),杜廷海(河南中医药大学第一附属医院),洪怡(上海市第一康复医院),黄兆琦(广州医科大学附属第三医院),李莹(同济大学附属东方医院),李颖(武汉亚洲心脏病医院),龙曼云(广西医科大学第一附属医院),鲁燕(山西医科大学附属第一医院),陆峰(山东中医药大学附属医院),马晶(中国人民解放军总医院),马梅(天津市胸科医院),牛琳琳(河南中医药大学第一附属医院),邵琴(上海市胸科医院),王媛媛(日照心脏病医院),熊志华(广州市白云区中医医院),徐丹苹(广东省中医院),张建勤(嘉兴市第二医院),张锦(兰州大学第一医院),赵宏兵(山东大学第二医院)

来源于:心脏康复网